A Ilusão da Medicação

Há muito tempo venho notando que as medicações antidepressivas em geral são muito procuradas pela população em geral, as pessoas muitas vezes querem fazer o uso dessas medicações a qualquer custo, mesmo sem indicação médica, apenas para se sentir melhor em um pequeno momento de tristeza, para tentar controlar as emoções, como um comprimido da felicidade, mas a realidade não é bem essa. 

As indústrias farmacêuticas são as mais interessadas nesse tipo de divulgação, de “medicações milagrosas”, e por isso muitas vezes estudos sobre a eficácia de medicações são tendenciosos, manipulados, tendo seus resultados negativos sendo suavizados e os positivos exaltados ao máximo, a tal ponto de anular a atenção aos resultados negativos. 

“Empresas divulgam estudos nos quais seus produtos são bem avaliados, mas não revelam dados referentes a falhas. Poucos sabem que quase um em cada dois testes não comprova a eficácia dos remédios.” Antidepressivos são mesmo eficazes?, Revista Mente e Cérebro Nº226 

Um detalhe interessante é o fato de que pacientes que tem maior apoio e atenção de seus médicos costumam ter grande melhora mesmo sem o uso de antidepressivos quando comparados com pacientes em uso de antidepressivos, mas que não tem esse mesmo apoio do profissional de saúde. O suporte, atenção e segurança sentidos por um paciente durante uma consulta médica fazem grande diferença no prognóstico da enfermidade. E apara complementar a psicoterapia é extremamente importante no acompanhamento de pacientes com transtornos do humor. 

 “Tem sido cada vez mais reconhecida a importância do acompanhamento psicoterápico no tratamento de qualquer tipo de depressão, aliado ou não aos medicamentos.” Antidepressivos são mesmo eficazes?, Revista Mente e Cérebro Nº226 

Vamos pensar menos em pílulas milagrosas e tentar viver uma vida saudável, com atitudes saudáveis. As nossas emoções nunca serão estáveis, você não pode ser sempre feliz ou sempre triste, aprender a lidar com as emoções faz parte do amadurecimento, às vezes as coisas ficam fora do controle, ou há realmente um transtorno orgânico e aí sim as medicações ajudam, mas toda medicação tem efeitos colaterais e pode não fazer bem para algumas pessoas, não resolva tomar uma medicação por cota própria ou por indicação de terceiros, procure alguém competente para ajudar nesse momento, o ideal de toda medicação psicotrópica é o uso sob orientação médica e aliado à psicoterapia.

A decisão é sua

          A nossa vida é baseada em escolhas, a cada minuto, cada dia, cada ano, sempre temos que tomar decisões, pequenas, grandes, simples, complexas. Muitos questionam o livre-arbítrio, será que ele existe de fato? Eu acredito que sim, por mais que você ache que não, sempre há uma escolha, uma alternativa, só que quando a alternativa é absurda achamos que ela não existe.

"Escolher é destino inexorável do homem"

Demências - Classificação

As demências podem ser divididas em dois grandes grupos:

Demências cerebrais ou primárias: degenerativas, apresentando atrofia cerebral, com diminuição do tamanho do encéfalo e destruição de células nervosas. Doença de Pick, Alzheimer, Huntington, Parkinson, Fahr, Wilson, demência senil, paralisia supranuclear, leucodistrofia metacromatica e esclerose múltipla;

Demências sistêmicas ou secundárias: se dividem, segundo sua etiologia, em vasculares, tóxicas (álcool), deficiência de vitaminas, medicamentosas, traumáticas, tumorais, infecciosas, epilépticas, por hidrocefalias normotensas, por doenças sistêmicas ou por endocrinopatias.

Podemos classificar também de uma forma mais detalhada em:

1. Degenerativas primárias:

a. Doença de Alzheimer:
I. DA senil (início tardio, esporádica);
II. DA pré-senil (início precoce, familiar).

b. Degeneração fronto-temporal:
I. Doença de Pick;
II. Afasia progressiva primária (APP);
III. Afasia não-fluente.

c. Demências subcorticais:
I. Doença de Wilson (degeneração hepatolenticular);
II. Doença de Huntington.

d. Parkinson-plus
I. Demência com corpúsculos de Lewy;
II. Demência na doença de Parkinson;
III. Paralisia supranuclear progressiva (PSP);
IV. Degeneração cortiço-basal;
V. Atrofia de múltiplos sIstemas.

e. Doenças priônicas:
I. Doença de Creutzfeldt-Jakob;
II. Insônia familiar fatal;
III. Doença de Gertsmann-Sträussler-Scheinker.

2. Vasculares:

a. Grandes vasos:
I. Demências por múltiplos infartos corticais.

b. Infartos isolados (estratégicos):
I. Giro angular, tálamo, prosencéfalo basal, territórios das artérias cerebrais anterior e posterior.

c. Microangiopatia (substância branca):
I. Leucodistrofia subcortical difusa;
II. Doença de Binswanger.

3. Lesionais:

a. Lesões cerebrais focais (lesões que ocupam espaço):
I. Tumores cerebrais;
II. Hematoma subdural;
III. Esclerose múltipla;
IV. Hidrocefalia de pressão normal (HPN).

b. Traumáticas:
I. Demência pugilística;
II. Trauma Cranioencefálico.

c. Infecciosas:
I. Demência associada à aids;
II. Neurosífilis (paralisia geral progressiva);
III. Neurocisticercose, sarcoidose;
IV. Meningoencefalite (criptocócica, tuberculosa, fúngica);
V. Encefalites virais (herpética).

d. Inflamatórias:
I. Vasculites do sistema nervoso central;
II. Lúpus eritematoso sistêmico;
III. Outras doenças reumatológicas.

4. Tóxico-metabólicas:

a. Substâncias exógenas:
I. Demência alcoólica;
II. Intoxicação por metais pesados (chumbo, mercúrio, arsênico);
III. Medicamentos.

b. Anóxicas/ hipóxicas:
I. Intoxicação por monóxido de carbono (anóxia);
II. Anóxia aguda: arritmias cardíacas, parada cardiorrespiratória, anóxia pós-anestésica;
III. Crônica por anemias, DPOC.

c. Metabólicas:
I. Tireoidopatias, hiperparatireoidismo;
II. Distúrbios hipofisários-adrenais;
III. Estados pós-hipoglicêmicos;
IV. Encefalopatia hepática progressiva crônica;
V. Uremia crônica (demência dialítica).

d. Nutricionais:
I. Deficiências vitamínicas (tiamina, niacina, cobalamina, ácido fólico).

As doenças priônicas são um caso especial, pois alguns consideram como de origem infecciosa e outros como uma doença degenerativa, inclusive com uma associação com a doença de Alzheimer.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

Demência, Dr. Felix Jose Amarista, trabalho apresentado na Academia Nacional de Medicina no sessão do dia 2 de maio de 2002, em espanhol

Diagnóstico diferencial das demências, NETO, José Gallucci; TAMELINI, Melissa Garcia; FORLENZA, Orestes Vicente. Ver. Psiq. Cin., 2005

Demências - Diagnóstico

Diagnóstico

Os sistemas classificatórios DSM-IV e CID-10 deixam a desejar, pois deixam de contemplar a importância das alterações de comportamento no diagnóstico das demências. Falham principalmente no diagnóstico das demências cuja apresentação é predominantemente comportamental, mas para as outras formas de demência o DSM-IV ainda constitui um bom conjunto de critérios para o diagnóstico.

A avaliação do paciente com quadro demencial exige uma anamnese exaustiva, cm cuidadosa avaliação psiquiátrica, exame clínico completo e exames complementares auxiliares de laboratório, eletroencefalograma e de imagem.

O diagnóstico sindrômico de demência exige a comprovação objetiva de comprometimento cognitivo e funcional. A avaliação cognitiva deve ser feita inicialmente com testes de rastreio (miniexame do estado mental). Os pacientes que apresentam mau desempenho neste teste devem ser submetidos à avaliação neuropsicológica complementar, com testes que avaliem atenção, memória, linguagem, funções executivas, habilidades visuo-espaciais, visuo-perceptivas e visuo-construtivas (escala de Mattis, bateria CAMCOG, bateria de testes do CERAD, escala ADAS-cog, etc).

A avaliação funcional inicia-se na própria anamnese, em que se deve buscar junto ao paciente e, principalmente, junto ao familiar ou acompanhante, evidências de que os déficits cognitivos estejam interferindo sobre o desempenho em atividades da vida diária. Pode ser utilizados questionários específicos para essa avaliação, como: questionário de atividades funcionais de Pfeffer ou o questionário de atividades de vida diária de Lawton e Brody.

O diagnóstico etiológico se baseia em exames laboratoriais e de neuroimagem, além da constatação de perfil neuropsicológico característico.

Os exames laboratoriais obrigatórios na investigação etiológica de uma síndrome demencial são o hemograma, as provas de função tiroidiana, hepática e renal, reações sorológicas para sífilis e o nível sérico de vitamina B12. Os exames de neuroimagem são a tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio. No caso das demências degenerativas os exames laboratoriais são normais e os de neuroimagem estrutural revelam atrofia cortical, que, embora constitua alteração inespecífica, pode eventualmente apresentar distribuição topográfica sugestiva.

Critérios do DSM-IV da Associação Psiquiátrica Americana para demência (resumo)

A. Redução da memória a curto prazo; Redução da memória a longo prazo;

B. Pelo menos um dentre os seguintes:
1. Dificuldade de abstração;
2. Dificuldade para julgamentos e para controlar impulsos;
3. Outros distúrbios de funções corticais superiores, como afasia, apraxia, agnosia, dificuldade construcional;
4. Modificações da personalidade.

C. Os distúrbios A e B interferem significativamente com a ocupação ou com as atividades sociais ou relacionamentos;

D. Os problemas não ocorrem exclusivamente durante o delirium;

E. Ou 1 ou 2:
1. Fator orgânico documentado;
2. Fator orgânico presumido.

Critérios para gravidade da demência

• Demência leve: incapacidade significativa para atividades de trabalho e sociais, ainda há capacidade para vida independente;
• Demência moderada: torna-se arriscada a vida independente;
• Demência grave: há grande incapacidade para as atividades de vida diária.
Principais exames a serem avaliados no diagnóstico de demência
• Exames obrigatórios: hemograma, VHS, provas de função hepática, glicemia, eletrólitos, cálcio, fósforo, sorologia para lupus, uréia, creatinina, TSH, vitamina B12 e ácido fólico sérico, exame de urina tipo I, radiografia de tórax;
• Exames em casos excepcionais: anti-HIV, dosagem de cobre sérico e urinário, ceruloplasmina, reações sorológicas diversas, provas reumatológicas, EEG, biópsia, etc;
• Exames de neuroimagem: tomografia computadorizada e/ou ressonência magnética, SPECT cerebral esporadicamente.

Avaliação neuropsicológica no diagnóstico de demência

• Miniexame do estado mental (MEEM): analisa funções do hemisfério cerebral esquerdo e é o método mais aceitável para o rastreamento inicial de demência;
• Bateria do CERAD: um este geral (MEEM), avaliação da memória (fixação, evocação e reconhecimento), linguagem (fluência verbal e nomeação), função executiva (teste das trilhas) e praxia (cópia de desenhos geométricos);
• Escala de avaliação para casos de demência, MATTIS: avaliar habilidades cognitivas de paciente com demência de Alzheimer (atenção. Memória, conceituação, iniciação/ preservação e construção);
• Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência: inclui o MEEM, avaliação de memória (fixação, evocação e reconhecimento de figuras), linguagem (fluência verbal e nomeação), atenção (digit span em ordem direta e inversa), função executiva (Stroop test, três posições de Luria) e praxias (ideativas e ideomotoras, desenho do relógio);
• WAIS: testa vários domínios cognitivos e consta de diversos subtestes (reprodução visual, cubos, arranjo de figuras, memória lógica, aprendizado de palavras);
• Baterias para memória: teste de aprendizagem verbal de Rey, figura complexa de Rey, subescalas para memória do WAIS/Wechsler;
• Baterias para funções executivas frontais: Winsconsin card sorting test (teste de categorização no qual o examinador proporciona feedback imediato para cada resposta do paciente; naqueles com disfunção pré-frontal há dificuldade em se utilizar deste feedback para corrigir respostas erradas), Stroop test (teste de atenção seletiva), figura de Rey, cubos – subteste do WAIS ( quando o examinador faz o planejamento prévio dos passos a serem seguidos pelo paciente, este tem um desempenho muito superior do que quando tais dicas não são fornecidas), torre de Londres (teste de planejamento), fluência verbal, teste das trilhas B (avalia planejamento, atenção, sequenciação), digit span (ordem inversa, avalia controle mental);
• Testes para atenção: digit span (ordem inversa e direta), teste das trilhas A e B, testes de cancelamento, dentre outros;
• Baterias para funções visuoespaciais: teste de organização visual de Hooper, VOSP (demência mais avançada), cubos – subteste do WAIS, figura complexa de Rey, teste de cancelamento de estímulos visuais, teste para reconhecimento de personalidades famosas, desenho do relógio, teste de julgamento da orientação de linhas;
• Baterias para linguagem: teste de nomeação de Boston, fluência verbal (FAS), Token test, multilingual afasia examination.

Diagnóstico de demência segundo a síndrome neuropsicológica dominante

• Síndrome amnésica: doença de Alzheimer;
• Síndrome de alentecimento do processo cognitivo: demências subcorticais;
• Síndrome comportamental: demência frontotemporal, ou outras do chamado “complexo de Pick”;
• Síndrome caracterizada por distúrbio da linguagem: afasia progressiva primária, demência semântica, subtipos da demência frontotemporal, doença de Alzheimer;
• Síndrome apráxico-agnóstica: doença de Alzheimer, degeneração cortiço-basal, doença de Pick, outras síndromes degenerativas focais;
• Síndrome visuoespacial: doenças de Alzheimer, atrofia cortical posterior.


Diagnóstico Diferencial

É necessário o diagnóstico diferencial das demências com:

1. O processo normal do envelhecimento;
2. O delírio ou confusão mental;
3. A esquizofrenia e delírios crônicos;
4. O retardo mental;
5. A depressão.

Muitas das etiologias toxicometabólicas causam encefalopatias de instalação aguda e muitas vezes com distúrbio de consciência associado, não compatíveis, portanto, com o diagnóstico de demência e sim de síndrome confusional aguda ou delirium.

Outro diagnóstico diferencial importante é o de depressão, que pode levar a queixas de perda de memória e déficit de atenção. Os pacientes com depressão tendem a superestimar seus déficits. Como o diagnóstico de depressão no idoso é difícil devido as peculiaridades na sintomatologia, diante dessa suspeita diagnóstica deve-se considerar prova terapêutica com antidepressivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Demência, Dr. Felix Jose Amarista, trabalho apresentado na Academia Nacional de Medicina no sessão do dia 2 de maio de 2002, em espanhol

Como diagnosticar as quatro causas mais frequentes de demência?, CARAMELLI P., BARBOSA M.T. Rev Bras. Psiquiatria, 2002

A Neurologia que todo médico deve saber, Ricardo Nitrini, Ed. Atheneu, 2ª ed., 2003

Demências, Leonardo Caixeta, Editora Lemos, 2004